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国境口岸卫生许可证申请书

附件2      

 

 

国境口岸卫生许可证

申请书

 

 

□初次     

□变更    

□延续    

    □临时经营

 

 

原卫生许可证号:

 

 

申请单位:                                  

 

经营地址:                                  

 

申请日期:                                 

 

 

国家质量监督检验检疫总局监制
   

单位名称

 

单位地址

 

经营地址

 

经营面积

 

法定代表人

(负责人或经营者)

 

联系人

 

联系电话电子邮箱
传真

 

 

 

从业人员人数:

是否通过体系认证、验证

(证书号)

 

经营类别:□食品生产 □食品流通  □餐饮服务

□饮用水供应  □公共场所 

申请经营范围:

 

 

申请人承诺:

 

本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法,复印件与原件一致。如有不实之处,或违反相关法律规定的要求,本申请人愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。

 

签字(法定代表人/负责人或经营者):         

                            日期:                

                                       (公章)

           

 

以下各栏由检验检疫机构填写

受理

                签名:                  日期:       

审批项目:

 

 

初审                   

 

材料审查         

 

签名:               日期:

现场审核

 

          签名:               日期:

结论:

复审

签名:                日期:

 

决定

 

签名:                 日期:        

   (盖章)

制证日期:                         制证人:  

有效期限:                                

发证日期:                  证书编号:

备注:

填写说明:

1. 填写时要用签字笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。填写如纸张不够,可自行附页。

2. 申请材料中的外文需翻译成中文;所有申请材料均需加盖申请单位公章;

3. 经营类别请在合适的 “□”中划“√”。(可多选)

4“从业人员人数”指从事食品生产经营活动、饮用水供应、公共场所服务的人员数量,初次申请和临时经营可不填写此项。

5.“申请人承诺”栏中,申请人属法人的,由法定代表人签名;属个体经营户的,由经营者签名;属法人分支机构或者其他组织的,由负责人签名。

6.申请材料均为2份,受理机构和决定机构各持1份(如受理和决定为同一机构,申请材料只需提供一份);申请材料的文字、图像、符号应该清晰;除设计图纸外,其他提交的申请材料大小均为A4纸。


申请口岸卫生许可应提交的材料清单

 

一、申请口岸食品生产、食品流通、餐饮服务的口岸卫生许可时需提供以下材料:

(一)卫生许可证申请书;

(二)营业执照复印件;

(三)法定代表人(负责人或经营者)资格及身份证明(委托他人代为办理的,应当同时提交委托书及受委托人身份证明);

(四)经营场所合法使用证明(产权证明或租赁合同);

(五)保证卫生安全的规章制度;

(六)食品生产、食品经营(含交通工具食品供应)、餐饮服务还应分别提供以下材料:

食品生产需提交场所及其周围环境平面图、生产加工各功能区间布局平面图、生产工艺流程图、设备布局图;食品生产设备设施清单;食品生产的执行标准;生产用水卫生检验报告;食品安全控制措施等。

食品流通需提交与食品经营相适应的经营设施空间布局平面图、经营设施设备清单、交通工具食品供应单位还应有专用的食品运输车辆、冷冻冷藏设施的证明等。

餐饮服务需提交经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图。

二、申请饮用水供应口岸卫生许可,需提供以下材料:

(一)卫生许可证申请书;

(二)营业执照复印件;

(三)法定代表人(负责人或经营者)资格及身份证明(委托他人代为办理的,应当同时提交委托书及受委托人身份证明);

(四)经营场所合法使用证明(产权证明或租赁合同);

(五)卫生管理制度;

(六)设计图纸及相关文字说明,如平面布局图、设备布局图、管网平面布局图、管网系统图等;

(七)具备资质的检测机构出具的一年内水质检测合格报告;

(八)所有涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批文;

(九)自备水源的还应提供制水工艺流程文件。

三、申请公共场所口岸卫生许可,需提供以下材料:

(一)卫生许可证申请书;

(二)营业执照复印件;

(三)法定代表人(负责人或经营者)资格及身份证明(委托他人代为办理的,应当同时提交委托书及受委托人身份证明);

(四)经营场所合法使用证明(产权证明或租赁合同);

(五)卫生管理制度;

(六)营业场所平面图和卫生设施平面布局图;

(七)公共场所卫生检测或者评价报告;

(八)使用集中空调通风系统的,还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。

 

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